中国数字电视《社会与法》栏目湖南讯:（刘庆芝 尹秀春 图/文 刘红贵 杨良贵）《“十四五”全民医疗保障规划》提出推进公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保“五个医保”建设。怀化市鹤城区医疗保障局自2019年年初成立以来，认真贯彻落实国家医疗保障局和怀化市医疗保障局的各项决策部署，从建立健全制度机制、强化部门联合监管、重视考核结果应用、加强医保干部队伍建设、大力宣传医保政策等方面综合发力，持续加强法治医保建设，全力守好医保基金“钱袋子”。
一、建机制 强化监管措施
一是夯实“法治医保”制度基础。鹤城区医疗保障局在国家和怀化市 “十四五”规划的基础上，拟制本区医保“十四五”规划，从着力完善监督检查制度体系、持续加强综合监管力度、创新医保基金监管机制、发挥社会监督积极作用等方面加强医保基金监管，为维护医保基金安全提供制度保障 。对日常内部控制制度运行中出现的重大漏洞或医保基金挤占挪用等违法违规问题，须立即向机构主要负责人报告，并经同意后向同级医疗保障行政部门、上一级经办机构上报。加强日常监督和年度考核，进一步完善行业干部队伍监督考核办法，推动经办服务效能建设。二是建立健全重大案件决策机制。为加强执法内部监督，规范办案质量和效率，鹤城区医疗保障局制定《鹤城区区级医保行政处理(处罚）决策程序》，对于重大复杂案件或重大违法行为给予较重处罚的案件，在作出行政处罚决定前，提交局班子会集体讨论。三是形成多种基金监管方式。一方面通过聘请拥有多年律师执业经验、擅长行政法的专业律师作为局常年法律顾问，在重大疑难案件、执法重点环节和法律文书方面给予专业性指导。另一方面，聘请会计师事务所对区定点医疗机构、定点长护险机构和定点零售药店进行专项审计。2021年共审计区定点医药机构262家，覆盖面超过50%。经审计发现，30余家定点零售药店销售系统记录信息不完善，医保药品的销售金额和实际收款存在差异；2家医疗机构医保药品、医用耗材未建立管理制度;部分长护险机构参保人员个人负担部分收费管理不到位，存在医保基金使用管理风险。针对发现的问题，要求涉及的定点机构在规定时间落实整改，形成书面整改报告并建立长效管理机制，以确保相关问题整改到位。
二、促联合 提高监管水平
一是加强联合监管。保持与鹤城区卫生健康委、市场监督管理局、民政局等相关部门密切沟通联系，持续开展联合执法行动。先后联合制定《鹤城区“打击欺诈骗取医疗保障基金”工作方案》《鹤城区开展“打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日攻坚行动”工作方案》等多个专项治理方案，持续开展飞行检查、常规检查、专项检查等多形式检查，提升联合监管效能。2022年鹤城区医疗保障局通过“白天+晚上”全天候不间断的以不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直插现场的突击检查模式对全区315家定点医药机构实施现场检查全覆盖。截至目前，鹤城区自开展区集中整治及专项治理“回头看”工作以来，共追回违规资金932.28万元，行政处罚378.03万元，共合计约1310.31万元，我区集中整治工作治理取得阶段性成果。2021年鹤城区医疗保障局荣获全省基金监管优秀单位。通过多方有效监管，鹤城区医保基金合计结余72742.14万元 ，其中城乡居民医保累计结余52992.39万元，职工医保累计结余19749.75万元，排名全省前列。
二是做好部门衔接。加强与鹤城区公安部门密切联系，建立良好的协作配合机制，完善移送案件内控程序和移送材料标准要求，保证案件的时效性和执法效率。
三、强队伍 提升监管能力
一是在培训中提升专业水平。鹤城区医疗保障局全局干部积极参加怀化市医疗保障局、鹤城区司法局组织的法律法规业务培训，强化医保人员法律专业知识;同时，积极借助怀化市医疗保障局执法部门、鹤城区司法局法治专业力量，促进局系统和辖区内定点机构医保业务专管员参加法治业务轮训 10余次，提高医保人员法律素养。
二是在交流学习中提升执法能力。通过鹤城区医疗保障局“三学三比三提升”党建学习品牌，开展“学理论、比素质、提升思想认识，学业务、比技能、提升业务水平，学先锋、比奉献、提升服务意识”医保法规知识竞赛，以赛促学，比学赶超，提升医保人员法律专业水平。
三是在执法检查中锤炼医保队伍。一方面，加强与鹤城区卫生健康委、民政局、市场监督管理局党建共建联建，加强信息共享，开展联合执法20余次。另一方面，每年积极选派2－3名监管人员参加省、市飞行检查、交叉检查，交流执法经验，有力提升医保人员执法水平。针对“假病人、假病情、假票据”；血液透析、精神专科医保基金使用、基因检测报告有关信息、特困人群住院情况等领域；无指征住院、虚假住院、同病症反复住院、过度诊疗、医保卡违规乱象、串换药品、以药换药等违规问题上持续发力进行整治，并组织辖区医药机构在全年开展2次自查自纠，在自查自纠期间共计发现违规问题76个，主动退回违规医保金额14.39万元。
四、广宣传 营造良好氛围
一是瞄准自身定位宣传医保政策法规。积极与怀化市医疗保障局等相关部门开展联组联学联训，对区内300余家定点医药机构进行基金监管政策培训，构建良好营商环境。积极借力鹤城区“谁执法、谁普法”法律宣传活动加大医保法规宣传力度，依托“鹤城医保三人行”党建工作品牌，组建一支由局领导和专业骨干组成的普法队伍，进企业、走街镇、入社区，送政策上门 60余次，开展好医保法律知识宣传。
二是紧盯主责主业全面开展法规宣传活动。每年4月，全面开展鹤城区基金监管宣传月专项活动。通过制作打击欺诈骗保海报、展板、横幅、普法短视频和开展医保政策法规线上知识竞赛等多种形式，积极借助《怀化日报》、鹤城融媒、“鹤城医保”微信公众号等媒体力量，在全区广泛开展打击欺诈骗保宣传，广泛宣传医保政策法规，营造守护医保基金良好氛围。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护好基金安全是医保部门义不容辞的责任。下一步，鹤城区医疗保障局将继续坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，持续完善监管体系建设，加强综合监管力度，创新监管工作机制，深入开展打击欺诈骗保整治行动，不断推进医疗保障事业高质量发展。
审核：杨立涛 李宝军
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